Dengan ini saya selaku Pemohon bermaksud untuk untuk mengganti nama anak pemohon yang bernama RAFFASYA AQILA PRASETYA sebagaimana yang tertera didalam kutipan akta kelahiran nomor : 1871-Lt-28032019-0064 tertanggal 28 Maret 2019 dengan alasan-alasan atau dalil sebagai berikut:

1. Bahwa anak kandung pemohon RAFFASYA AQILA PRASETYA tersebut telah tercatat kelahirannya berdasarkan kutipan akta kelahiran nomor : 1871-Lt-28032019-0064 tertanggal 28 Maret 2019.
2. Bahwa anak kandung pemohon tersebut diberi nama RAFFASYA AQILA PRASETYA ternyata menurut sepengetahuan pemohon selaku Ibu Kandung dari anak tersebut, alasan penggantian nama belakang "PRASETYA" merupakan nama belakang, nama tersebut pemberian dari pihak ayah kandung (mantan suami).
3. Bahwa setelah pemohon bertanya dan meminta pendapat orang tua yang lebih memahami arti dari pada nama tersebut, disarankan agar nama RAFFASYA AQILA PRASETYA diganti dengan nama RAFFASYA AQILA KHAERUNNISA.
4. Bahwa nama KHAERUNNISA berasal dari Bahasa Arab yang Secara harfiah, nama ini memilikiarti “sebaik-baik wanita” atau “wanita yang penuh kebaikan”
5. Selanjutnya pemohon mohon agar semua biaya yang timbul akibat permohonan ini kepada pemohon.

Berdasarkan uraian dan alasan-alasan yang telah Pemohon sebutkan diatas, Pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tanjung Karang Kelas IA cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini, untuk berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandar Lampung untuk merubah Nama anak Pemohon di Kartu IDENTITAS Anak (KIA) dan pembuatan Kartu Keluarga (KK), anak Pemohon dari RAFFASYA AQILA PRASETYA diganti dengan nama RAFFASYA AQILA KHAERUNNISA;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandar Lampung Selaku Instansi yang berwenang untuk memperbaiki Data Pemohon tersebut.

Membebankan biaya permohonan Kepada Pemohon